Поражение почек при ревматоидном артрите: амилоидоз, васкулит, нефрит

Симптомы

Клиническая картина амилоидоза разнообразна: симптоматика определяется длительностью заболевания, локализацией амилоидных отложений и их интенсивностью, степенью нарушений функций органа, особенностью биохимического строения амилоида.

В начальной (латентной) стадии амилоидоза симптоматика отсутствует. Обнаружить наличие амилоидных отложений возможно только при микроскопии. В дальнейшем по мере увеличения отложений патологического гликопротеида возникает и прогрессирует функциональная недостаточность пораженного органа, что и определяет особенности клинической картины заболевания.

Факторы возникновения амилоидоза: генетическая предрасположенность, нарушения клеточного иммунитета, гиперглобулинемия.

При амилоидозе почек длительное время отмечается умеренная протеинурия. Затем развивается нефротический синдром. Основными симптомами амилоидоза почек являются:

• наличие белка в моче;
• артериальная гипертония;
• отеки;
• хроническая почечная недостаточность.

Для амилоидоза сердца характерна триада признаков:

• нарушение сердечного ритма;
• кардиомегалия;
• прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность.

На поздних стадиях заболевания даже незначительные физические нагрузки приводят к появлению резкой слабости, одышки. На фоне сердечной недостаточности может развиться полисерозит:

• выпотной перикардит;
• выпотной плеврит;
• асцит.

При амилоидозе желудочно-кишечного тракта обращает на себя внимание увеличение языка (макроглоссия), что связано с отложением в толще его тканей амилоида. Другие проявления:

• тошнота;
• изжога;
• запоры, сменяющиеся поносами;
• нарушение всасывания питательных веществ из тонкого кишечника (синдром мальабсорбции);
• желудочно-кишечные кровотечения.

Амилоидное поражение поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита. Отложение амилоида в печени становится причиной портальной гипертензии, холестаза и гепатомегалии.

При амилоидозе кожи в области шеи, лица и естественных складок появляются восковидные узелки. Нередко амилоидоз кожи по своему течению напоминает плоский красный лишай, нейродермит или склеродермию.

Симптомы амилоидоза кожи

При амилоидозе опорно-двигательного аппарата у больного развиваются:

• миопатии;
• плечелопаточный периартрит;
• запястный туннельный синдром;
• полиартрит, поражающий симметричные суставы.

Тяжело протекает амилоидоз нервной системы, для которого характерны:

• стойкие головные боли;
• головокружения;
• деменция;
• повышенная потливость;
• ортостатические коллапсы;
• параличи или парезы нижних конечностей;
• полинейропатия.

Симптомы амилоидоза почек

При амилоидозе почек сочетаются почечные и внепочечные проявления, обусловливающие полиморфность картины заболевания. В течении амилоидоза почек выделяют 4 стадии (латентную, протеинурическую, нефротическую, азотемическую), имеющие характерную клиническую симптоматику.

В латентной стадии, несмотря присутствие амилоида почках, клинических проявлений амилоидоза не наблюдается. В этот период преобладает симптоматика первичного заболевания (инфекций, гнойных процессов, ревматических болезней и др.). Латентная стадия может длиться до 3-5 и более лет.

В протеинурическую (альбуминурическую) стадию появляется нарастающая потеря белка с мочой, микрогематурия, лейкоцитцрия, повышение СОЭ. Вследствие склероза и атрофии нефронов, лимфостаза и гиперемии почки увеличиваются, становятся плотными, приобретают матовый серо-розовый цвет.

Нефротическая (отечная) стадия характеризуется склерозом и амилоидозом мозгового слоя почки и, как следствие, развитием нефротического синдрома с типичной тетрадой признаков – массивной протеинурией, гиперхолестеринемией, гипопротеинемией, отеками, резистентными к диуретикам. Может отмечаться артериальная гипертензия, но чаще АД бывает нормальным или пониженным. Нередко отмечается гепато- и спленомегалия.

В азотемической (терминальной, уремической) стадии почки рубцово-сморщенные, плотные уменьшенные в размерах (амилоидная почка). Азотемическая стадия соответствует развитию хронической почечной недостаточности. В отличие от гломерулонефрита, при амилоидозе почек сохраняются стойкие отеки. Амилоидоз почек может осложняться тромбозом почечных вен с анурией и болевым синдромом. Исходом этой стадии часто является гибель пациента от азотемической уремии.

Системными проявлениями амилоидоза почек могут являться головокружение, слабость, одышка, аритмия, анемия и др. В случае присоединения амилоидоза кишечника развивается упорная диарея.

Что будет без лечения?

Почечная недостаточность становится причиной летального исхода

По статистике, почечные нарушения встречаются у каждого третьего пациента с ревматоидным артритом. Примерно в 10% случаев диагностируются опасные для жизни нарушения работы почек. При этом патологии почек своевременно устанавливаются лишь в 53% случаев, у остальных пациентов почечная недостаточность становится причиной летального исхода и выявляется посмертно.

По последним данным, примерно в 38% случаев ранней смертности у пациентов с ревматоидным артритом, летальный исход провоцирует острая почечная недостаточность, развивающаяся как вторичное осложнение аутоиммунного заболевания соединительной ткани. В связи с этим каждый пациент должен как минимум дважды в год проходить комплексное обследование для своевременного выявления патологии почек.

Амилоидоз диагностика

Одним из признаков амилоидоза при первичной диагностике являются, конечно же, клинические и лабораторные признаки поражения тех или иных органов. Так при почечном амилоидозе важными будут изменения в анализе мочи: различные признаки протеинурии, нарушенный дисбаланс между фракциями белка в моче (диспротеинемия) и различными уровнями эритроцитов в моче.

Также необходимо смотреть на клинические признаки: отеки и нарушения уровней давления. Одним из признаков, который может заставить задуматься о возможном наличии амилоидоза будет то, что у больных с амилоидозом почек отеки не будут уменьшаться даже при приеме диуретиков.

Также нужно учитывать показатели уровня клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации. Особенно эти признаки будут важны для определения наличия степени и типа почечной недостаточности.

При поражении амилоидозом сердца  можно провести эхокардиографию и рентгенологическое исследование грудной клетки. А при поражениях печени нужно обратить внимание на изменения белка в плазме крови (особенно альфа2глобулина), а также на биохимические показатели: щелочную фосфатазу и аминотрансферразы (аланинаминотрансферразы или АлАт). Также нужно провести биопсию печени и исследование пунктата с помощью окрашивания.

Кроме диагностических признаков, свидетельствующих о недостаточности функции того или другого органа для выявления амилоидоза используют особые специфичные реакции. Самая известная из них — это биопсия пораженной ткани. В последующем биоптат окрашивают специальными красителями и определяют наличие или отсутствие в нем амилоидного белка. Чаще всего специфическим красителем для амилоидоза является краситель конго-рот (конго-красный).

Кроме того дополнительным возможным показателем амилоидоза (чаще всего именно AL-содержащего амилоидоза) является повышение уровня плазматических клеток в биоптате костного мозга. Чаще всего подсчет плазматических клеток совмещают с их окрашиванием вышеупомянутым красителем на определение наличия в них отдельных структур амилоида. Кроме амилоида в этих плазматических клетках также можно провести определение легких цепей (с помощью имуногистохимических методов).

Также важно провести ряд исследований для того чтобы отличить друг от друга два самых главных типа амилоидоза: AL-содержащий амилоидоз и AА-содержащий амилоидоз.  Чаще всего для этого исследуемый биоптат окрашивается красителем конго красный, к нему добавляется трипсин или перманганат калия. Вследствие воздействия этих веществ при определенном освещении AА-содержащий амилоидоз не преломляет лучи света, а AL-содержащий амилоидоз не утрачивает способности к лучепреломлению.

Патогенез

Для объяснения механизма возникновения и развития заболевания существует ряд научных теорий:

1. Теория дистрофии белкового обмена (диспротеиноза). Амилоидоз почек развивается в результате поражения соотношений фракций белков в крови. Это нарушение сопровождается накоплением в тканях патологических белков, образующих амилоидный осадок.
2. В соответствии с теорией локального клеточного генеза амилоидоз возникает, когда ретикулоэндотелиальная система (рассеянные по организму клетки, участвующие в обмене веществ) не справляется с функцией синтеза белка.
3. Теория иммунитета. На фоне главного заболевания накапливаются токсины и продукты распада, которые иммунная система принимает за аутоантигены (чужеродные тела). Аутоантиген в дальнейшем воспринимается как аутоантитело — вещество, способное взаимодействовать с аутоантигеном. В результате взаимодействия этих веществ возникает амилоид и оседает там, где собралось больше всего антител.
4. Существует теория, предполагающая возникновение патогенного белка в результате мутации. Считается, что амилоидобласта — клон ретикуло-эндотелиальной клетки (способной захватывать и усваивать чужеродные частицы) является причиной возникновения в организме амилоида.

Некоторые гормоны гипофиза способствуют формированию амилоида.

Профилактика

Предупреждение идиопатической формы амилоидоза невозможно из-за неизвестной причины. Профилактику наследственного вида болезни проводят путем генетического исследования плода внутриутробно. При выявлении мутантных хромосом женщине предлагают прерывание беременности. Эпизоды заболевания амилоидозом в семье требуют обследования ближайших родственников на момент носительства измененного гена.

Профилактика вторичных видов недуга состоит в своевременном лечении хронических заболеваний, особенно протекающих с нагноением тканей. Назначают антибиотики широкого спектра действия длительными курсами. Гнойники вскрывают хирургическим путем, проводят очищение раны и установку дренажей для оттока воспалительной жидкости.