Дренирование желчного пузыря и желчных протоков

ÃÁÎÓ ÂÏÎ «ÂÎËÃÎÃÐÀÄÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ» ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÀ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения третичного перитонита, включающий срединную лапаротомию, ликвидацию источника перитонита, санацию с промыванием брюшной полости, дренирование, последующие плановые санации с промыванием брюшной полости через срединную лапаротомную рану, ушивание раны, отличающийся тем, что после первичной санации брюшной полости выполняют по одному поперечному мини-разрезу длиной 3-4 см на левой и правой передне-боковой брюшной стенке между передней и средней подмышечными линиями на середине расстояния между свободным концом 12-го ребра и гребнем подвздошной кости, а на передней брюшной стенке выполняют 2-4 косопоперечных мини-разреза длиной 3-4 см, в мини-лапаротомные разрезы устанавливают плоские дренажи шириной 3-4 см, срединную лапаротомную рану многослойно обкладывают салфетками, отделяя гнойные края раны от брюшной полости и оставляя брюшную полость открытой в виде лапаростомы, плановые санации брюшной полости через срединную рану проводят до очищения краев раны и снижения внутрибрюшной гипертензии, после чего срединную рану послойно ушивают, дальнейшие санации проводят раздельно по областям брюшной полости через мини-лапаротомные разрезы, при ликвидации в одной из областей явлений перитонита и гнойного отделяемого санацию в ней прекращают, продолжая санировать остальные области, дренажи оставляют до прекращения выделения из брюшной полости серозного содержимого.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве плоского дренажа, устанавливаемого в мини-лапаротомный разрез, используют хирургическую перчатку, пальцы которой располагают в брюшной полости веерообразно, а широкую часть выводят через мини-разрез наружу.

Эндоскопический метод 

При помощи эндоскопа врачи выполняют назобилиарное дренирование желчевыводящих путей. Показания к эндоскопическому дренированию желчных путей являются:

  • механическая желтуха, вызванная злокачественными и доброкачественными новообразованиями;
  • острый гнойный холангит;
  • наружные желчные свищи;
  • повреждение стенок внепеченочных протоков, ретродуоденальные прободения;
  • острый холецистит.

Противопоказания к эндоскопическому дренированию отсутствуют за исключением тех случаев, когда трубку для дренирования желчных путей невозможно провести через область опухолевого сужения. Эндоскопический набор для дренирования желчных путей через нос включает:

  • проволочный проводник;
  • дренажи разнообразной формы;
  • соединительную трубку для собирания желчи и промывания дренажа;
  • носовую трубку, зажим и шпатель.

Операция эндоскопического дренирования желчных путей включает следующие этапы:

  • холангиографию для определения уровня и места установки дренажа;
  • введение дренажа с металлическим направителем-проводником;
  • извлечение проводника и эндоскопа;
  • контрольную холангиографию;
  • оценку позиции дренажа;
  • перевод дренажа изо рта в нос и фиксацию на голове.

После использования эндоскопического метода дренирования желчных протоков осложнения не развиваются. Они могут возникнуть по причине прогрессирования болезни.

Читайте также:  Гемангиома глаза: лечение у взрослого человека и маленьких детей

Выбор метода восстановления коронковой части депульпированного зуба

В каких случаях методом восстановления разрушенного зуба будут пломба, вкладка, коронка, коронка со вкладкой?

Согласно утвержденным СтАР клиническим протоколам лечения выбор метода восстановления коронковой части жевательных зубов при лечении болезней пульпы определяется в зависимости от степени разрушения его окклюзионной (жевательной) поверхности. 1

В качестве показателя (индекса) степени разрушения твердых тканей коронок жевательных зубов при I—II классах дефектов В.Ю. Миликевичем введено понятие ИРОПЗ — индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба. 2 Он представляет собой соотношение размеров площади «полость—пломба» к жевательной поверхности зуба.

ИРОПЗ = Площадь «полость-пломба» : Площадь жевательной поверхности

Площадь полости или пломбы определяют наложением координационной сетки с ценой деления 1 мм 2 , нанесенной на прозрачную пластину из оргстекла толщиной 1 мм. Стороны квадрата сетки совмещают с направлением проксимальных поверхностей зубов. Результаты выражают в квадратных миллиметрах с точностью до 0,5 мм 2 .

Рис. 1. Типичные модели разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов

При показателях ИРОПЗ 0,2 – 0,4 применяется метод пломбирования. После окончания эндодонтического лечения возможна постановка временной пломбы (повязки), если невозможно поставить постоянную пломбу в первое посещение или для предотвращения возможных осложнений. Постоянное пломбирование проводят в одно посещение.

При ИРОПЗ > 0,4 показано изготовление вкладок из металлов, из керамики или из композитных материалов. При ИРОПЗ > 0,6 показано изготовление искусственных коронок, при ИРОПЗ > 0,8 показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок.

Рис. 2. Пример вычисления ИРОПЗ с помощью компьютера.

А как можно вычислить ИРОПЗ, не имея под рукой миллиметровой бумаги и оргстекла? Предлагаем простой способ. Фотографируем зуб с окклюзионной поверхности на любую камеру и переносим изображение в компьютер. В Adobe Photoshop включаем сетку в меню Вид – Показать – Сетку (при необходимости можно настроить параметры сетки в разделе Редактирование – Настройки). Разворачиваем изображение и прикладываем его к краям сетки (Ctrl-A, Ctrl-T). Отмечаем зоны пломбы/полости «П» в тех квадратиках, где площадь разрушенной поверхности зуба значительно больше, чем сохранившейся. При подсчете общей площади окклюзионной поверхности учитываем квадратики, где ткани зуба занимают более его половины (на представленном снимке общая площадь окклюзионной поверхности зуба составляет 28 квадратиков). Таким образом, у данного зуба ИРОПЗ = 13 : 28 = 0,46, это означает, что в данном случае восстановление зуба пломбой не показано, а показано изготовление вкладки.

Литература

1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе болезни пульпы зуба. Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

2. Миликевич В.Ю. Профилактика осложнений при дефектах коронок жевательных зубов и зубных рядов: Автореф. дис…д-ра мед. наук. – М., 1984. – 31 с.

Читайте также:  Дермоидная киста глаза и глазницы у ребенка

Латеральная конденсация гуттаперчевых штифтов: этапы пломбирования

Процедура стоматологического пломбирования каналов гуттаперчевыми штифтами выполняется в несколько ключевых этапов:

  1. Предварительная подготовка зуба к пломбированию

    Проводится удаление всех пораженных тканей и формируется подходящая полость зубного канала. Она промывается струей чистой воды и просушивается. Проводится обработка полости антисептическими средствами.

  2. Выполняется латеральная конденсация

    Врач-стоматолог выбирает подходящий под канал мастер штифт – он должен соответствовать размеру эндодонтического инструмента, которым проводилась финишная обработка корневого канала. Выбранный штифт, по своей длине, должен быть короче на 1 миллиметр чем вся длинна канала – это обеспечит надежное ровное пломбирование верхней части зуба. Подбор длинны штифта может происходить тремя различными способами: визуальным (наименее надежный), тактильный и с применением рентгена (самый надежный).

  3. Выбор бокового уплотнителя

    Спрендер (стоматологический инструмент) выбирается таким образом, чтобы его длинна была меньше рабочей длинны зубного канала и мастер-штифта на 1-2 миллиметра;

  4. Пломбирование зубного канала пастой

    Стоматолог заполняет предварительно подготовленный корневой канал эндогерметиком (специальной пломбировочной пастой). Паста должна быть равномерно распределена по стенкам канала, до апикального отверстия, но сам канал полностью не заполняется.

  5. Обтурация канала гуттаперчей

    В канал устанавливается заранее подготовленный штифт (он предварительно покрывается пломбировочным материалом). В корневом канале не должно оставаться каких-либо полостей или воздушных пузырьков. Для повышения качества пломбирования штифт устанавливается вращательными движениями.

  6. Уплотнение спредером

    Инструмент вводится в пломбировочный канал вращательными движениями – это способствует фиксации штифта к стенкам канала. Также убираются остатки пломбировочной пасты;

  7. Установка временной пломбы

    Выполняется если врач-стоматолог не уверен в качестве пломбирования и желает проверить состояние канала в течение 1-3 суток после выполнения процедуры. Как правило, временную пломбу устанавливают на зубы со сложными корневыми каналами.

  8. Установка постоянной пломбы

    Является завершающим этапом пломбирования гуттаперчей. Выполняется при отсутствии каких-либо проблем и осложнении. В зависимости от рекомендаций стоматолога и пожеланий пациента, могут применяться различные пломбировочные материалы, в том числе композитные и полимерные.

Пьезоэлектрические эффекты в пломбировочных материалах.

С увеличением использования окрашенных под цвет зуба композитов для пломбирования жевательных зубов увеличивается число сообщений о постпломбировочной чувствительности. Одним из симптомов является жалобы пациента на острую боль во время нагрузки на пломбу при жевании, накусывании. Высказываются различные предположения о причине чувствительности, в частности, упоминается прямой пьезоэлектрический эффект в стоматологических материалах.

Это означает, что когда определенные кристаллы механически нагружаются, на их поверхности генерируется заряд. Скандинавские стоматологи решили изучить, возникает ли этот физический феномен в определенных стоматологических материалах. Образцы четырех разных стоматологических керамик и одной непрямой композитной пластмассы механически нагружали с разной силой и при этом измеряли ток. Результаты показали возникновение тока силой до 0.9 микроА и частотой 0,4мсек. Т.о., возможность пьезоэлектрического эффекта следует принимать во внимание при применении различных композитов для пломбирования зубов.

Читайте также:  Аноксическое поражение головного мозга у грудничка

Обработка каналов

При глубоком лечении отдельного внимания заслуживает пломбирование зубных каналов. Для этого пульпу, заполняющую его, полностью удаляют, стенки тщательно зачищают и шлифуют. Этот процесс может растянуться на несколько походов к врачу и потребовать установки временной пломбы.

После обработки полости антибактериальными составами производится ее заполнение пломбировочной массой. При качественном выполнении работы, рентгеновский снимок должен показать 100% заполнение всей полости.

Методы лечения каналов

  • Депофорез позволяет качественно стерилизовать полость зубного канала при наличии трещин, патологических полостей и искривлений. Стерилизующий препарат вводится с помощью специального инструмента, проникающего в самые недоступные участки канала.
  • Заполнение гуттаперчей (холодным или горячим методом) — простое и надежное решение для пломбирования каналов стандартной формы.
  • Мумификация — введение ударных доз антисептика в область пульпы, что полностью исключает вероятность воспалительного процесса.
  • Ретроградное пломбирование применяют при наличии специального пистолета с насадкой, которые дают возможность более качественного заполнения полости.

Как проходит наложение лечебной прокладки

Первым этапом наложения лечебной прокладки является подготовка ротовой полости пациента. Проводится обезболивание, затем дефект препарируется, удаляются некротизированные ткани. После этого врач наносит прокладку, уплотняет ее. Прокладку смачивают дистиллированной водой.

Лечебная прокладка должна полностью покрыть кариозную плоскость и доходить до основания соединения эмали и дентина. Чтобы жевательная нагрузка не повредила прокладку, то ее слой должен быть не меньше 2 мм. При этом процесс наложение лечебной прокладки имеет два варианта:

  1. Прямое наложение (накладывается на обнаженную пульпу, служит для лечения острого пульпита);
  2. Непрямое наложение (используется для лечения кариеса, накладывается на тонкий слой дентина).

На прокладку устанавливается временная пломба, поскольку повязка из масляного или водного дентина сама по себе не может обеспечить долговременную изоляцию и защиту от воздействия раздражителей.

Через десять недель с помощью данных электроодонтодиагностики проверяется жизнеспособность пульпы, тестируются реакции на температурные раздражители, делается рентгеновский снимок (при необходимости). Временная пломба удаляется, прокладку заменяют и накладывают постоянную пломбу.

Принципы постановки

Основные принципы постановки дренажей представлены:

  • Установкой дренажных систем в отлогом участке раневой полости.
  • Фиксацией дренажного устройства.
  • Созданием таких условий, чтобы дренаж не соприкасался с важными анатомическими образованиями, представленными нервными окончаниями, сосудистой сеткой и сухожильным аппаратом.
  • Сведением к минимуму осложнений после процедуры.
  • Недопущением разгерметизации раневой полости и сдавливания тканей с их повреждением.
  • Сведением к минимуму проникновения патогенных микроорганизмов в полость через дренажные трубки.