Фундопликация: использование и побочные эффекты

Рис. 3. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликация по Ниссену. а — дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б — дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой. В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.)

Почему развивается ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (или рефлюкс эзофагит) – это довольно распространенная патология пищеварительной системы, связанная с ослаблением соединительной ткани сфинктерной мышцы пищевода. В нормальном состоянии во время проглатывания пищи нижний пищеводный сфинктер рефлекторно расслабляется, а затем вновь плотно сжимается. Поэтому если человек начнет совершать активные действия, пища, уже обработанная желудочным соком, не будет забрасываться обратно в пищевод.

При ГЭРБ этот механизм нарушается, и человек может испытывать дискомфорт и жжение, причем не только в пищеводе, но и в горле, потому что иногда пища поднимается очень высоко. В народе это называется изжогой, но привычные средства типа воды с содой не всегда помогают. Чаще требуется фундопликация. С анатомической точки зрения рефлюкс эзофагит объясняется просто: сфинктер не выполняет функцию клапана и не закрывается после глотания. Причин этому может быть несколько:

  • врожденная слабость тканей и мышц;
  • грыжа пищеводного отверстия;
  • высокое внутрибрюшное давление;
  • механические травмы;
  • язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
  • склеродермия;
  • амилоидоз (нарушение белкового обмена);
  • хронический панкреатит;
  • астенический синдром при циррозе печени.

Предрасполагающие факторы к развитию гастроэзофагеальной болезни – это стрессы, курение, ожирение, длительный прием адреноблокаторов, многочисленные беременности. Но обычно патологии предшествует целая совокупность факторов. Т.е. нельзя сказать, что если человек с молодости курит или имеет лишний вес, то у него точно разовьется ГЭРБ.

Осложнения

Пластика дна желудка считается довольно объемным оперативным вмешательством, поэтому во время выполнения этой манипуляции могут развиться некоторые осложнения. Чаще всего их появление связано с неправильной предоперационной подготовкой, недостаточной квалификацией оперирующего врача или в связи с непредвиденными обстоятельствами. Наиболее встречаемые осложнения:

  • Дисфагия (нарушение глотания). Может быть постоянной или временной (послеоперационной отек);
  • Одинофагия – боль при глотании;
  • Рецидив ГЭРБа;
  • Формирование диафрагмальных грыж;
  • Быстрое насыщение при приеме пищи;
  • Чрезмерное вздутие;
  • Расстройство стула.

Легкая дисфагия и вздутие живота могут быть скорректированы правильной диетой и приемом лекарственных средств. Сравнительно с другими видами оперативного вмешательства лапароскопическая фундопластика является наименее инвазивной и поэтому реже остальных приводит к тяжелым осложнениям.

Классификация

В современной медицинской практике операция по ушиванию сфинктера желудка, для предотвращения забрасывания в пищевой желудочного содержимого, выполняется несколькими способами. Самый распространенный способ выполнения этой процедуры – по Ниссену. Заключается фундопликация по Ниссену в том, что желудок оборачивается вокруг пищевода, за счет чего уплотняется область сфинктера, и заброс содержимого желудка больше не происходит. Это один из самых простых, но при этом самых эффективных способов лечения данного заболевания.

Следует отметить, что данная операция может выполняться различными способами. Основной способ, который использовали в прошлом – это трансабдоминальная операция, при которой надрез осуществляется на брюшной полости. Сегодня такой способ применяется редко, так как является высокотравматичным и может иметь массу осложнений. Поэтому данный метод хирургического вмешательства уступил место лапароскопическому. Лапароскопическая фундопликация выполняется через пять проколов брюшной полости под контролем видеокамеры.

Читайте также:  Выпадение кишки у детей лечение народными средствами

Еще одна разновидность фундопликации по Ниссену – транстаракальная. При этом методе доступ к проблемному месту достигается через грудную клетку. Данный метод показан в тех случаях, когда через брюшную полость невозможно попасть к области желудка. Например, если у человека асцит, если брюшная стенка воспалена, если в брюшине имеются новообразования или множественные спайки, не позволяющие достичь желудка.

Существуют и другие разновидности фундопликации, среди которых:

  • фундопликация по Дору (при которой передняя стенка укладывается спереди пищевода и фиксируется к правой стенке органа);
  • по Тупе (заключается в формировании симметричной манжетки вокруг пищевода);
  • по Черноусову (эндоскопическая операция при которой формируется циркулярная манжета с селективной ваготомией).

Отметим, что перед операцией пациентам показано прохождение ультразвукового исследования и рентгена пищевода и желудка (с красителем). Накануне больному показан легкий ужин, а после полуночи ему запрещается есть и пить.

Почему развивается ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (или рефлюкс эзофагит) – это довольно распространенная патология пищеварительной системы, связанная с ослаблением соединительной ткани сфинктерной мышцы пищевода. В нормальном состоянии во время проглатывания пищи нижний пищеводный сфинктер рефлекторно расслабляется, а затем вновь плотно сжимается. Поэтому если человек начнет совершать активные действия, пища, уже обработанная желудочным соком, не будет забрасываться обратно в пищевод.

При ГЭРБ этот механизм нарушается, и человек может испытывать дискомфорт и жжение, причем не только в пищеводе, но и в горле, потому что иногда пища поднимается очень высоко. В народе это называется изжогой, но привычные средства типа воды с содой не всегда помогают. Чаще требуется фундопликация. С анатомической точки зрения рефлюкс эзофагит объясняется просто: сфинктер не выполняет функцию клапана и не закрывается после глотания. Причин этому может быть несколько:

  • врожденная слабость тканей и мышц;
  • грыжа пищеводного отверстия;
  • высокое внутрибрюшное давление;
  • механические травмы;
  • язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
  • склеродермия;
  • амилоидоз (нарушение белкового обмена);
  • хронический панкреатит;
  • астенический синдром при циррозе печени.

Предрасполагающие факторы к развитию гастроэзофагеальной болезни – это стрессы, курение, ожирение, длительный прием адреноблокаторов, многочисленные беременности. Но обычно патологии предшествует целая совокупность факторов. Т.е. нельзя сказать, что если человек с молодости курит или имеет лишний вес, то у него точно разовьется ГЭРБ.

Кстати! Банальное переедание (один объемный прием пищи в течение дня, например, вечером) тоже нередко становится предпосылкой к развитию ГЭРБ.

Лапароскопическая фундопликация — операция на пищеводе

Не редко при проведении лапароскопической фундопликации специалисты обнаруживают у больного грыжу пищеводного отверствия диафрагмы, которая может существенно осложнить протекание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Грыжа выражается в проникании части желудка в грудную полость, что может грозить ущемлением дна или кривизны органа и привести к смерти человека.

Показания к хирургическому лечению

Лапароскопическая фундопликация назначается в таких случаях:

  • Для устранения стойких и продолжительных признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), не поддающихся медикаментозной терапии.
  • С целью снижения проявлений изжоги для уменьшения выраженности симптомов астмы.
  • Для коррекции грыжи пищеводного отверствия диафрагмы, которая является причиной осложнений при ГЭРБ.
  • Для выведения желудочной кислоты, которая проникла в пищевод в большом объеме и спровоцировала серьезные расстройства, в частности осложнила протекание ГЭРБ.

Недостатки методики

Лапароскопическая фундопликация — операция на пищеводе

Лапароскопическая фундопликация считается довольно эффективной и действенной оперативной методикой, но при этом имеет целый ряд недостатков — побочные явления после выполнения такого хирургического вмешательства. К ним относятся:

  • развитие инфекции;
  • внутрибрюшное кровотечение;
  • возникновение сложностей с глотанием;
  • рецидивы рефлюксной болезни;
  • ограничение рвотных рефлексов, в том числе отрыжки;
  • травматизм внутренних органов;
  • аллергическая реакция организма на введение анестезии.
Читайте также:  Воспаление лимфоузлов брыжейки тонкой кишки

При появлении нового грыжевого образования требуется повторное проведение оперативного лечения.

Спровоцировать перечисленные побочные эффекты способны такие факторы:

  • избыточный вес;
  • сердечные и легочные патологии;
  • никотиновая зависимость;
  • сахарный диабет;
  • перенесенная верхняя абдоминальная операция.

Этапы операции

  1. Диагностика. Включает в себя полный осмотр, рентгенограмму, эндоскопию, биопсию и манометрию. Больному ограничивают прием некоторых медикаментозных средств в течении 7 дней перед хирургическим вмешательством.
  2. Контроль питания. За сутки до операции возбраняется употреблять тяжелую пищу, за 12 часов — пить и есть вообще нельзя.
  3. Анестезия. При лапароскопической фундопликации используют общую анестезию, под действием которой человек не ощущает боли и находится в состоянии сна.
  4. Операция. Ее суть заключается в следующем: хирург производит разрез на животе, в который вводит лапароскоп, проникающий в брюшную полость, с целью получения возможности обозревать внутренние органы на экране оборудования. Чтобы улучшить картинку на мониторе в брюшную полость дополнительно закачивают этого, специалист делает еще несколько надрезов для введения хирургических инструментов, при помощи которых удастся обернуть желудок вокруг пищевода. Еще один этап операции — это ушивание грыжевых ворот, которое выполняется при наличии возникновении осложнений и в случаях необходимости, фундопликация может быть выполнена открытым способом через широкий разрез в полости живота.

Реабилитационный период

После того, как была проведена лапароскопическая фундопликация, больной может длительное время ощущать боль и дискомфорт. Для их устранения врач назначает анальгетики.

Лапароскопическая фундопликация — операция на пищеводе

Не смотря на болевые ощущения, пациенту следует начинать самостоятельно передвигаться уже на следующий день после операции.

Важно следить за чистотой и сухостью разрезов, соблюдать осторожность при проведении гигиенических процедур.

Обратите внимание

Первое время питаться можно только жидкой пищей, постепенно переходя на более твердую. Реабилитация в среднем занимает около 6-ти недель, по истечении которых человек избавляется от дискомфорта и признаков ГЭРБ.

Кому показано проведение фундопликации?

  • неэффективности длительной медикаментозной терапии;
  • развития пищевода Барретта;
  • формирования стриктур пищевода;
  • повторных кровотечений;
  • сочетания эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
  • рецидивирующих пневмоний на фоне ГЭРБ.

Не подлежат оперативному лечению пациенты в тяжелом состоянии, с декомпенсацией сердечной, почечной и печеночной недостаточности, а также онкологические больные. Вмешательство откладывается при остром инфекционном заболевании и в период обострения хронической патологии.

Нецелесообразно проведение операции у лиц со сниженной моторикой пищевода и его укорочением.

Типы фундопликации

Есть несколько различных типов фундопликации, и врач обсудит каждый вариант заранее. Типы операций фундопликации варьируются в зависимости от того, на сколько градусов глазное дно оборачивается вокруг сфинктера пищевода. К ним относятся:

Фундопликация Ниссена (360 градусов): это стандартная процедура фундопликации. Хирург полностью обмотает глазное дно вокруг кончика пищевода.

Фундопликация Тупе (270 градусов): В этой операции хирург оставляет немного места, а не полностью окружает пищевод. Это имеет эффект, аналогичный стандартной фундопликации, но может облегчить сброс давления, например, накопление газа в результате отрыжки.

Фундопликация по Ватсону (180 градусов): Фундопликация по Ватсону охватывает только около половины пищевода. Это может вызвать меньше побочных эффектов, чем другие процедуры фундопликации.

Читайте также:  Как долго отходит наркоз после операции грыжи

Противопоказания

Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:

  1. Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.
  2. Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
  3. Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
  4. Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
  5. Пищевод Баррета (предраковое состояние).
  6. Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.
  • Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
  • Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
  • Онкологические заболевания.
  • Тяжелое течение сахарного диабета.
  • Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Не рекомендуется проводить такую операцию пациентам с укороченным пищеводом, со стриктурой пищевода, а также с нарушенной моторикой (слабой перистальтикой, зафиксированной путем манометрии).

Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.

Показания

  • неэффективность консервативной терапии;
  • грыжа больших размеров;
  • наличие осложнений: язвы и эрозии пищевода, кровотечения, эзофагит и др.
  • наличие скользящей околопищеводной грыжи с риском ущемления;
  • дисплазия слизистой пищевода с риском озлокачествления;

Противопоказания

  • некоторые заболевания крови;
  • тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (болезни сердца, почечная недостаточность и др.)
  • онкологические заболевания в терминальной стадии.

В связи с тем, что операция выполняется запланировано, врач всегда учитывает возможные противопоказания:

  • острые инфекционные заболевания;
  • почечная, печеночная или декомпенсированная сердечная недостаточность;
  • онкология;
  • осложнение сахарного диабета;
  • пожилой возраст;
  • слабая кишечная перистальтика;
  • укороченный пищевод.

Показания для фундопликации

Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:

  1. Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.
  2. Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
  3. Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
  4. Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
  5. Пищевод Баррета (предраковое состояние).
  6. Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.

Лапароскопическая фундопликация

Впервые лапароскопическая фундопликация была предложена в 1991 году. Эта операция возродила интерес к хирургическому антирефлюксному лечению (до этого фундопликация не была столь популярной).

Суть лапароскопической фундопликации – та же: формирование муфты вокруг нижнего конца пищевода. Операция проводится без разреза, делается только несколько (обычно 4- 5) проколов в брюшной стенке, через которые вводятся лапароскоп и специальные инструменты.

Преимущества лапароскопической фундопликации:

  1. Малотравматичность.
  2. Меньший болевой синдром.
  3. Сокращение послеоперационного периода.
  4. Быстрое восстановление. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, уже на следующий день после операции уходят все симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия).

Однако необходимо отметить и некоторые особенности лапароскопической операции, которые можно отнести к минусам:

  • Лапароскопическая фундопластика занимает больше времени (в среднем на 30 минут длится дольше открытой).
  • После лапароскопической операции выше риск тромбоэмболических осложнений.
  • Лапароскопическая фундопликация требует специального оборудования, высокой квалификации хирурга, что несколько уменьшает ее доступность. Такие операции, как правило, платные.