Дренирование желчных путей: суть, виды, показания и противопоказания

Хирург, выполняющий операцию, сначала вшивает резиновую мягкую трубочку в просвет тонкого кишечника, а затем через разрез передней стенки живота выводит ее конец наружу и фиксирует его к коже с помощью шелковых швов.

Причины проведения

Показанием для энтеростомии в верхних отделах тонкого кишечника, применяемой для введения питательных смесей в организм истощенных больных, является:

Причины проведения
  • тяжелый панкреатит;
  • непроходимость пилорического (или антрального) отдела желудка, обусловленная наличием неоперабельной опухоли;
  • химический ожог пищеводной трубки или желудка;
  • несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки.
Причины проведения

К энтеростомии в средних отделах тонкого кишечника прибегают для облегчения состояния больных, страдающих:

Причины проведения
  • перитонитом;
  • парезом (непроходимостью) кишечника, обусловленным его атонией;
  • динамической кишечной непроходимостью.
Причины проведения

Показанием для энтеростомии в нижних отделах тонкого кишечника, применяемой для вывода его содержимого, является:

Причины проведения
  • болезнь Крона;
  • диффузный полипоз толстого кишечника;
  • недавно выполненная операция колэктомии (удаления всей толстой кишки или ее отдельного участка), перенесенная больным, страдавшим неспецифическим язвенным колитом.
Причины проведения

Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.

1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.

2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси

3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.

4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.

Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. Поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.

и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

– накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:

1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов

2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов

3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)

– накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой

Уход за гастростомой с помощью современных средств

Гастростома (от греческих слов “желудок” и “проход”) — это искусственное, хирургически сформированное отверстие, представляющее собой вход в полость желудка через переднюю брюшную стенку.

Операция по созданию гастростомы делается по медицинским показаниям в случае, если кормление пациента обычным способом затруднено или позволяет наладить питание человека, в обход ротовой полости и пищевода.

Читайте также:  Допплер (допплерография) в кардиологической практике

Конечно, такой способ питания сильно отличается от привычного, естественного принятия пищи. И человеку после гастростомии необходимо научиться новым гигиеническим навыкам: особому уходу за стомой и кожей вокруг нее.

Уход за гастростомой в послеоперационном периоде

Первые 2-3 недели после операции происходит формирование свища. В это время необходимо обрабатывать кожу вокруг стомы антисептическим раствором, например Октенисепт, и использовать бактерицидные мазевые повязки с повидон-йодом.

Перед обработкой гастростомы предупредите пациента о предстоящих манипуляциях, расскажите, что собираетесь делать. Успокойте и приободрите.

Подготовьте для обработки:

  • ножницы;
  • антисептический раствор Октенисепт;
  • стерильную бактерицидную повязку ПовиТекс;
  • фиксирующую повязку, например Барьер или Оптимель Ролл;
  • спрей Нилтак для безболезненного удаления предыдущей повязки.

Последовательность манипуляций:

  1. Удалите предыдущую повязку, используя спрей Нилтак для растворения клейкого слоя.
  2. Обработайте кожу вокруг отверстия гастростомы антисептическим раствором Октенисепт.
  3. Аккуратно, придерживая наружный фиксирующий диск гастростомы, поверните трубку на 360 градусов. Это необходимо для правильного формирования свищевого прохода.
  4. Вскройте упаковку бактерицидной повязки ПовиТекс. Не снимая защитного слоя, отрежьте кусок повязки размером 5х5см и сделайте на нем разрез до середины (в виде штанишек).
  5. Снимите защитный слой и наложите повязку ПовиТекс на кожу под наружный фиксирующий диск гастростомы.
  6. Зафиксируйте повязку при помощи широкого пластыря Оптимель Ролл, или послеоперационной повязки Барьер, сделав на ней аналогичный разрез.

ВАЖНО!:

  • Не накладывайте повязку поверх фиксатора во избежание раздражения и образования пролежня.
  • Не используйте спиртовые растворы для обработки гастростомы.
  • При каждой обработке проводите осмотр кожи вокруг гастростомы. При появлении признаков воспаления, обратитесь к врачу.
  • Не принимайте ванну в течение трех недель после гастростомии.

Ежедневный уход за гастростомой после заживления:

  1. Не забывайте мыть руки перед приемом пищи/кормлением.
  2. Питание вводится через трубку гастростомы в жидком виде. Дробно, небольшими порциями. Или с помощью специального дозатора (по назначению врача).
  3. После кормления и после приема лекарств промывайте трубку гастростомы небольшим количеством теплой кипяченой воды.
  4. Убедитесь, что кожа вокруг стомы чистая и сухая, после каждого приема пищи. При необходимости очистите кожу гидрофильным маслом Таму-Таму и водой.
  5. Не оставляйте кожу вокруг стомы мокрой, во избежание мацерации. Просушите ее мягкой салфеткой.
  6. Обрабатывайте кожу под фиксатором при помощи антисептического раствора Октенисепт или другого бесспиртового антисептика не реже одного раза в день.
  7. Для защиты кожи от влаги и загрязнения используйте спрей-плёнку Силессе.
  8. При появлении на коже раздражения, обратитесь к врачу. Для заживления кожи можно использовать крем Детский Таму-Таму с содержанием цинка и масла Таману.

Дренирование желчного пузыря – подробности проведения процедуры

К уменьшению просвета желчных протоков приводят острые и хронические заболевания билиарной системы (печени и желчного пузыря). Стриктура (сужение) провоцирует гипербилирубинемию (повышение билирубина в крови и тканях), что является ключевым признаком механической желтухи. Для лечения данной патологии и улучшения проходимости желчевыводящих путей проводят процедуру дренирования.

Суть дренажа желчевыводящих протоков

В целях ликвидации общей интоксикации, вызванной развитием желтухи механического типа, проводится малоинвазивная хирургическая операция для установки дренажа в желчный пузырь. Через небольшие разрезы на передней брюшной стенке в полость пузыря вставляется катетер, который обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Лечебная манипуляция проводится под местной анестезией, в редких случаях может потребоваться общий наркоз. Перед операцией под контролем ультразвука и рентгеновских волн определяется место локального сужения, в которое в ходе операции вводят специальную иглу для установки дренажной трубки.

Целью данной методики становится снижение концентрации билирубина в организме, создание условий для своевременной эвакуации желчи, предупреждение застойных явлений в желчном пузыре, нормализация пищеварения и общего самочувствия.

Читайте также:  Панкреатит у детей: воспаление поджелудочной железы

Как проходит дуоденография?

Перед выполнением процедуры пациента обязательно попросят достать из волос металлические заколки и шпильки, а изо рта – зубные протезы, освободиться от украшений, очков и одежды, имеющей декоративные элементы из металла.

Процедура дуоденографии может проводиться в двух вариантах: с использованием дуоденального зонда и без него. Первый вариант исследования проводится так:

  • Усадив пациента и контролируя действия при помощи монитора рентгеновского аппарата, в его желудок через один из носовых ходов вводят тонкий зонд с металлической оливой на конце (в некоторых клиниках оливу предпочитают не использовать, считая, что без нее зонду легче пройти через привратник).
  • Уложив пациента на спину и продолжая действовать под контролем просвечивающего экрана, зонд продвигают в вертикальную (нисходящую) ветвь двенадцатиперстной кишки.
  • Для релаксации исследуемой кишки применяют антихолинергические препараты, способствующие снижению ее моторной активности: пациенту внутривенно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина или внутримышечно 3-5 мл 0,1% раствора метацина (дозировка рассчитывается с учетом массы тела).
  • Двадцать минут спустя осуществляют орошение слизистых оболочек двенадцатиперстной кишки 2% раствором новокаина (потребуется 10-15 мл).
  • Через десять минут больного укладывают на рентгенологический стол и при помощи шприца Жане под незначительным давлением, используя зонд, вводят в двенадцатиперстную кишку жидкую бариевую взвесь (250-300 мл), имеющую комнатную температуру. Введение взвеси помогает добиться тугого и равномерного заполнения исследуемой кишки на всем ее протяжении, сохраняющегося в течение длительного времени.
  • Во время исследования больного укладывают на спину, живот, левый и правый бок, выполняя серию рентгенограмм. Применяемая пленка, имеющая параметры 24х30 см, позволяет запечатлеть не только исследуемую кишку, но и органы, расположенные рядом с ней.
  • Изучив состояние стенок двенадцатиперстной кишки, через дуоденальный зонд вдувают воздух (300-350 см3). Благодаря этой манипуляции контрастная масса перемещается в просвет тощей кишки, а рентгенолог выполняет еще одну серию рентгенографических снимков, помогающих составить представление о пневморельефе исследуемого органа, способствующее выявлению имеющихся патологических изменений в структурах кишечных стенок.
  • Завершив исследование, осторожно извлекают зонд. Релаксация двенадцатиперстной кишки, искусственно созданная с помощью новокаина и метацина, сохраняется в течение тридцати-сорока минут, после чего ее двигательная функция восстанавливается в полном объеме.

Чтобы не допустить вероятность нежелательных побочных эффектов, в ходе выполнения исследования рентгенолог обязан следить за состоянием своего пациента.

Если для релаксации исследуемой кишки были применены антихолинергические средства, медицинский персонал должен проследить, чтобы больной обязательно помочился в течение первых часов после процедуры.

Амбулаторные пациенты, пришедшие в клинику без сопровождающих, должны по возможности провести не менее двух часов в приемном покое: до тех пор, пока у них полностью не восстановится зрение.

Пациент, прошедший дуоденографию, получает рекомендацию пить как можно больше жидкости (разумеется, при условии отсутствия противопоказаний), способствующую ускоренному выведению бария из организма. Некоторым пациентам после дуоденографии потребуется назначение слабительных средств.

Перед тем как больной покинет рентгенологический кабинет, врач обязан предупредить его о вероятности развития метеоризма и появлении отрыжки воздухом, а также о неизбежном выделении обесцвеченных каловых масс, консистенция которых на протяжении 24-72 часов будет напоминать известь.

Пациенту рекомендуют обращать внимание на консистенцию и окраску своего стула. Если по истечении этого срока его характер не изменится (это говорит о том, что барий продолжает оставаться в кишечнике), пациент должен обязательно сообщить б этом своему лечащему врачу.

Гипотонию двенадцатиперстной кишки можно создать без применения зонда: достаточно, взяв одну или две таблетки аэрона, положить их под язык.

Читайте также:  Нарушения спинального кровообращения

В некоторых случаях аэрон может быть добавлен в водный раствор сульфата бария. Установлено, что достаточная атония двенадцатиперстной кишки наступает уже через пятнадцать-двадцать минут после приема вышеуказанного препарата.

Беззондовый вариант дуоденографии, конечно же, переносится пациентами значительно легче, однако релаксация исследуемой кишки, достигнутая при помощи зонда, отличается большей стойкостью и постоянством.

Кроме того, она позволяет регулировать скорость введения рентгеноконтрастного вещества и его объем, а также возможность закачивания воздуха в просвет кишки, придающую большую выразительность рентгенологической картине.

Дренаж при аппендиците

Показание для дренирования — образование гнойного экссудата, особенно в случае, если у больного развита подкожная жировая клетчатка. Если после удаления червеобразного отростка у него развивается лишь местное воспаление брюшины, то достаточно применить только силиконовый трубочно-перчаточный дренаж. Он вводится через разрез, полученный в процессе аппендэктомии.

При катаральном аппендиците в брюшной полости скапливается большое количество серозного инфильтрата. Необходимо вводить микроирригатор и обеспечить введение антибиотиков. Марлевый тампон вводится в таких случаях:

  • если вскрыт абсцесс;
  • если нельзя ликвидировать капиллярное кровотечение;
  • когда оторвалась верхушка червеобразного отростка;
  • если недостаточно лигирована брыжейка аппендикса.

Удаление тампона происходит на 4–5 день, лучше всего — поэтапно. Важно соблюдать все меры по соблюдению асептики и антисептики, чтобы не допустить вторичного инфицирования.

Промывание при воспалении желчного пузыря и поджелудочной и дренирование при перитоните

Дренирование пространства под печенью необходимо после холецистэктомии и других операций, связанных с воспалением желчного пузыря. Для этого чаще всего применяется метод по Спасокукоцкому. Дренаж абдоминальной полости осуществляют с помощью длинной трубки, длиной около 20 см и с боковыми отверстиями.

Дренаж при аппендиците

Промывать подпеченочное пространство необходимо и после травм печени и поджелудочной. Вскрытие желудочно-печеночной связки проводят в редких случаях. Ее вскрытие допустимо в случаях некроза отдельных участков печени и поджелудочной.

Промывание брюшной полости в указанных случаях дает возможность улучшить течение послеоперационного периода у пациентов после холецистэктомии и не допустить развития перитонита, заболеваний селезенки.

Целесообразно начинать дренирование в брюшной полости уже во время операции. Нужно выбирать такую систему, которая бы обеспечила максимально эффективное удаление гноя и серозного выпота.

Диффузный перитонит требует предварительной изоляции непораженных областей абдоминальной полости с помощью марлевых стерильных полотенец, салфеток. В любом случае однократной санации для этого будет недостаточно, и процедуру промывания необходимо будет повторить.

Гораздо сложнее проходит дренирование при общем (разлитом) перитоните. Дренирование проводится из 4-х точек. Используются силиконовые, трубочно-перчаточные дренажные системы. Микроирригаторы могут вводиться при диффузном воспалении брюшины, не распространяющемся на ее верхний этаж.

Если у больного возникает перитонит, ограниченный зоной таза, ему вводятся системы через подзвдошные контрапертуры. У женщин можно вводить их методами задней кольпотомии, мужчинам это делается через прямую кишку.

Результат

Основным результатом дренирования желчевыводящих протоков следует считать уменьшение показателей билирубина. Гастроэнтерологи обращают внимание на то, что оно:

  • Позволяет спасти пациента от вероятной гибели по причине гипербилирубинемии.
  • Формирует предпосылки для возврата к восстановительному курсу в отношении патологического состояния, например, хирургической операции или химиоэмболизации. Это же касается радиочастотной аблации или системной химиотерапии.
  • Позволяет продлить жизнедеятельность больного.

Максимально раннее дренирование желчных протоков при неоперабельной форме онкологического заболевания дает возможность продлить срок жизни пациента на срок от шести месяцев до полутора лет. Таким образом, не следует оставлять без соответствующего внимания представленный вид вмешательства, учитывая его эффективность и малотравматичность.